MODEL C TERBARU

Ilustrasi pemberkasan Model C PNS : Pixabay

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini      :

1.    Nama Lengkap                                        :  ................................................

2.    Tempat / Tanggal Lahir                           :  ...............................................

3.    Jenis Kelamin                                          :  ...............................................

4.    Agama                                                     :  Islam

5.    Kebangsaan                                             :  Indonesia

6.    Pangkat / Golongan                                 :  Pembina / IV a

7.    Status Kepegawaian                                :  PNS

8.    Jabatan Struktural                                    :  -

9.    Jenis Kepegawaian                                  :  Pegawai Negeri Sipil Daerah

10.              Pada Instansi, Dept / Lembaga        :  Dinas Pendidikan dan Kebudayaan/SDN 09 Buatan Baru

11.              Masa Kerja Golongan                      :  ... Tahun  ...  Bulan,

                                                                                  Masa Kerja Seluruhnya  ... Tahun

12. Digaji Menurut                                        :  PP  Nomor 30 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp 4.078.100,-

13. Alamat / Tempat Tinggal                         :   

Menerangkan  dengan sesungguhnya bahwa  saya  

a.    Di samping jabatan utama tersebut  saya  bekerja sebagai : -

      Dengan mendapat penghasilan sebesar                              : -

b.    Mempunyai pensiun / pensiun janda                                  : -

c.    Kawin syah dengan                                                             : -

No	Nama Isteri/Suami Tanggungan	Tanggal		Pekerjaan	Penghasilan Sebulan Rp	Keterangan
		Kelahiran ( Umur )	Perkawinan
1	..........

d.    Mempunyai anak – anak seperti di dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I.         Anak Kandung ( Ak ), Anak Tiri ( At ), dan Anak Angkat ( Aa )  yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

II.      Anak Kandung ( Ak ), Anak Tiri ( At ), dan Anak Angkat ( Aa )  yang masih menjadi tanggungan,  tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

e.    Jumlah anak seluruhnya   2  ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji )  

                                                       

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar  ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya

Mengetahui                                                                                         ........, ... Januari  20..

Kepala Sekolah SDN ..................                                                       Yang Menerangkan

..............................................                                                                .............................................

NIP..........................................                                                                          NIP. ........................................