![]() |
Ilustrasi pemberkasan Model C PNS : Pixabay |
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN
TUNJANGAN KELUARGA
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Lengkap : ................................................
2. Tempat
/ Tanggal Lahir : ...............................................
3. Jenis
Kelamin : ...............................................
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat
/ Golongan : Pembina / IV a
7. Status
Kepegawaian : PNS
8. Jabatan
Struktural : -
9. Jenis
Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10.
Pada Instansi, Dept /
Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan/SDN 09 Buatan
Baru
11.
Masa Kerja Golongan : ... Tahun ... Bulan,
Masa Kerja Seluruhnya ... Tahun
12. Digaji Menurut : PP
Nomor 30
Tahun 2015
Gaji Pokok Rp 4.078.100,-
13. Alamat / Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Di
samping jabatan utama tersebut saya bekerja sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar : -
b. Mempunyai
pensiun / pensiun janda :
-
c. Kawin
syah dengan :
-
No |
Nama Isteri/Suami Tanggungan |
Tanggal |
Pekerjaan |
Penghasilan Sebulan Rp |
Keterangan |
|
Kelahiran ( Umur ) |
Perkawinan |
|||||
1 |
.......... |
|
d.
Mempunyai anak – anak
seperti di dalam daftar di sebelah ini yaitu :
I.
Anak Kandung ( Ak ), Anak
Tiri ( At ), dan Anak Angkat ( Aa ) yang
masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
daftar gaji
II.
Anak Kandung ( Ak ), Anak
Tiri ( At ), dan Anak Angkat ( Aa ) yang
masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e.
Jumlah anak
seluruhnya 2 ( yang
menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji )
Keterangan
ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ) saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
hak saya
Mengetahui ........, ... Januari 20..
Kepala
Sekolah SDN .................. Yang
Menerangkan
.............................................. .............................................
NIP.......................................... NIP. ........................................
Social Footer